Inmiddels moeten we alweer bijna twee maanden dealen met de Wet verplichte Geestelijke gezondheidszorg (hierna: Wvggz). We wisten al een jaar of twee dat deze wet eraan zat te komen, dus qua voorbereiding zou je denken dat we daar alle tijd voor hadden. Daar hebben we ook gebruik van gemaakt, maar in de praktijk bleek toch niet alles even helder te zijn. ‘De tijd zal het leren’, is iets wat ik veel heb gehoord. Op zich wel wonderlijk, want de wet bepaalt de verplichte zorg voor cliënten. Cliënten zijn echte mensen, je weet wel, zoals jij en ik. Dat zijn geen proefdieren als Pinky en Brain waarop je kunt experimenteren. Dus een dooddoener als ‘de tijd zal het leren’ is voor mensen om wie deze wet gaat, niet heel humanitair en in strijd met de rechtszekerheid. Zeker als zij daardoor niet weten waar zij aan toe zijn.
Zorginstellingen zijn hier gelukkig wel bewust van. Zij doen er dan ook alles aan om zo goed mogelijk de nieuwe wet uit te voeren. Lukt dit in de praktijk? Nee! Waarom niet? Omdat niet alles duidelijk is! Sterker nog, het is chaos. De NVvP, de vereniging van psychiaters luidde eerder al de noodklok; De nieuwe wet overspoelt de geneesheer-directeuren en psychiaters met complexe procedures, onuitvoerbare termijnen, onzinnige informatie- en overlegverplichtingen en bovendien een grote hoeveelheid aan brieven die te complex zijn en onnodig vaak verstuurd moeten worden. En het ergste, dit leidt niet tot betere zorg voor de cliënten.[1] De lijst die de psychiaters aan knelpunten hebben opgestuurd is ook via deze site te vinden. Geloof me, het is echt een forse lijst. Nu kan ik mee gaan klagen, maar mijn visie dat er geen problemen zijn maar uitdagingen, staat dat tegen. Bij dezen wil ik dan ook deze blog een handig hulpmiddel laten zijn om het gebruik van de Wet verplichte GGZ in de forensische setting wat eenvoudiger te maken.
Het onderscheid
Zoals ik al eens eerder in een blog heb toegelicht, is hoofdstuk 9 van de Wet verplichte GGZ speciaal bedoeld voor cliënten die uit het forensische komen. Artikel 9:1 maakt daarbij een onderscheid tussen cliënten onder lid 1: titel tbs met dwangverpleging en jeugdigen met een PIJ-maatregel (plaatsing inrichting jeugdigen), en lid 2: de overige forensische titels. Voor de cliënten van lid 1 gelden alle artikelen van hoofdstuk 9 en voor de cliënten van lid 2 gelden de artikelen 8:14, 8:15, 9:2 en 9:9. Ik zal het hieronder dus hebben over twee groepen cliënten, namelijk die van lid 1 en lid 2.
Verlof en ontslag
Er is een tijdje gesteggel geweest om de toepassing van artikel 9:2 verlof en ontslag. Uit enkel de wet blijkt dat deze van toepassing zou zijn op cliënten van lid 1 en lid 2 maar vooral lid 1. Vervolgens werd besloten dat deze ook van toepassing zou zijn op de cliënten van lid 2 en zou er nog een Algemene Maatregel van Bestuur komen waarin de regels van verlof en ontslag zouden komen te staan. Belangrijk punt uit artikel 9:2 is dat zowel de aanvraag van verlof alsook ontslag via de Minister zouden lopen. Eerder gingen alleen de aanvragen van cliënten met lid 1 ter goedkeuring naar de Minister en die was daar al heel erg druk mee. Je kunt je nagaan wat voor een enorme chaos het zou worden wanneer alle verlofaanvragen bij de Minister zouden worden ingediend. Gaat uiteindelijk niet gebeuren. Was toch te veel gedoe. Alleen bij cliënten van lid 1 gaan de verlofaanvragen en het verzoek om ontslag via de Minister. Er verandert dus gelukkig niets. Instellingen mogen zelf bepalen hoe het verlofplan van een cliënt met lid 2 eruitziet, zonder dit te laten toetsen door de Minister.
Zorgverantwoordelijke
In artikel 9:3 is bepaald dat de geneesheer-directeur een zorgverantwoordelijke aanwijst. In de praktijk wordt aldus besloten op welke afdeling een cliënt van lid 1 verblijft en wie de verantwoordelijkheid voor de behandeling draagt. Ook moet de geneesheer-directeur melden wie de zorgverantwoordelijke is bij de cliënt zelf, de vertegenwoordiger, de advocaat, de ouders, de partner, de huisarts en de officier van justitie. Als de geneesheer-directeur dan toch aan het schrijven is kan hij gelijk een pakketje met informatie meesturen met de volgende info:
– wie de geneesheer-directeur is;
– de mogelijkheid tot advies en bijstand van een patiëntenvertrouwenspersoon (hierna PVP) en de familievertrouwenspersoon (hierna: FVP);
– de mogelijkheid tot klachten indienen;
– de huisregels en richtlijnen van de instelling, en;
– de overige rechten en plichten van een cliënt.
De cliënt van lid 1 krijgt bij opname dus heel veel informatie te verstouwen. En dan zijn we er nog niet.
Zorgplan
Artikel 9:4 geeft aan dat de zorgverantwoordelijke zorg draagt dat een cliënt met lid 1 zo spoedig mogelijk na zijn opname een zorgplan opgesteld krijgt. Hier ligt dus de taak van de zorgverantwoordelijke. Deze stelt in overleg met de cliënt van lid 1 en eventueel zijn vertegenwoordiger een zorgplan vast. De wet heeft hier een vastgesteld model voor opgenomen die vooral van toepassing is op de reguliere GGZ en daardoor niet heel erg handzaam voor cliënten in de forensische zorg. Hier zit al de eerste moeilijkheid in waar tot op heden geen oplossing voor is.
Het zorgplan wordt opgesteld, besproken, geëvalueerd en geactualiseerd met de cliënt waarbij hij wordt gewezen op de mogelijk om zich bij te laten staan door een familielid, naaste of de PVP. Als een cliënt het wat ingewikkeld vindt, is het dus handig dat hij iemand met zich meeneemt naar deze bespreking. De PVP heeft hierbij een meer nadrukkelijke rol en kan daarbij op verzoek van cliënt ook advies en bijstand verlenen bij het opstellen van het zorgplan. Uiteindelijk wordt het zorgplan overlegd aan de geneesheer-directeur.
De zorgverantwoordelijke bedenkt een zorgplan natuurlijk niet alleen, maar pleegt voorafgaand overleg met zorgverleners, huisarts en voor zover de aard van de psychische stoornis daartoe noodzaakt, ten minste één andere deskundige behorende bij de regeling van deskundigen, aangewezen door het ministerie. Huh? Ik vermoed dat hiermee de onafhankelijk psychiater wordt bedoeld. Er staan verschillende zaken in zoals de diagnose van de psychische stoornis en het causale verband met ernstig nadeel, de noodzakelijke zorg om het ernstig nadeel weg te nemen en het doel, de wijze waarop rekening wordt gehouden met de voorkeuren van de cliënt, de maximale duur van de zorg, de wijze van kwaliteitsbewaking en de frequentie van de evaluatie van het zorgplan. Ook staan er zaken in als de contactgegevens van naasten en de essentiële voorwaarden waaraan de cliënt moet voldoen om deel te nemen aan het maatschappelijk leven, voor zover die ontbreken. Enfin, een hele riedel aan gegevens waar de cliënt hopelijk zelf iets van begrijpt. Dat begrijpen is wel essentieel want iemand moet natuurlijk wel akkoord zijn mijn het zorgplan anders wordt het behandelen wat lastig. Behandeling vindt immers slechts plaats wanneer er een zorgplan is, er overeenstemming over het zorgplan is en indien een cliënt of zijn vertegenwoordiger zich niet verzet tegen deze behandeling (artikel 9:5). Terugkomend op dat humanitaire in de wet is dit dan wel weer goed geregeld. Er komt alleen een plan tot stand indien alle partijen het er mee eens zijn.
Dwangbehandeling
Hoe zit het dan wanneer de psychiater van mening is dat een cliënt van lid 1 medicatie nodig heeft en de cliënt zelf wil dit niet? Er is dan geen sprake meer van instemming. De Wet verplichte GGZ heeft daar gelukkig wel een antwoord op. Deze is te vinden in artikel 9:6 van de wet en maakt dat behandeling toch kan plaatsvinden als er voldaan is de volgende vereisten;
a. voor zover aannemelijk is dat zonder die behandeling het ernstig nadeel dat de psychische stoornis van betrokkene doet veroorzaken niet binnen een redelijke termijn kan worden weggenomen, of
b. voor zover dit volstrekt noodzakelijk is om het ernstig nadeel dat de psychische stoornis van betrokkene binnen een accommodatie doet veroorzaken, af te wenden.
Eh, wat wordt hier nu bedoeld? Bij a) gaat het erom dat zonder deze behandeling het wel eens heel lang kan duren voordat het ernstig nadeel wordt weggenomen. Een cliënt wordt er niet beter op wanneer er niet wordt ingegrepen, zeg maar. Bij b) gaat het vooral om de noodzakelijkheid van de behandeling om erger te voorkomen. Erg duidelijk is dit natuurlijk niet. Bij a) gaat het om iets aannemelijk maken en bij b) is het kennelijk volstrekt noodzakelijk. Zou het dan bij a) vooral om medicatie gaan met de hoop dat cliënt hier beter van wordt? En gaat het bij b) eerder om het separeren van een cliënt om het gevaar weg te nemen zodat de cliënt uiteindelijk weer rustig wordt en terug naar de afdeling kan?
8:9 Wvggz
Belangrijk bij het opleggen van dwangbehandeling is dat er een schriftelijke en gemotiveerde beslissing van de zorgverantwoordelijke komt. De vereisten van artikel 8:9 komen hierbij om de hoek kijken;
– de zorgverantwoordelijke moet zich op de hoogte stellen van de gezondheidstoestand van de cliënt voordat hij een beslissing neemt;
– overleg hebben gevoerd met de cliënt, en;
– wanneer de zorgverantwoordelijke geen psychiater is, moet er overeenstemming zijn met de geneesheer-directeur.
De beslissing dient gemotiveerd op schrift te komen door de zorgverantwoordelijke. Daarna moet de geneesheer-directeur een afschrift hiervan sturen naar de cliënt, de vertegenwoordiger en de advocaat, waarbij hij tevens de mogelijkheid tot het indienen van klachten benoemt en de mogelijkheid van advies en bijstand van de PVP en FVP aangeeft. Belangrijk is nog dat er aan de cliënt geen beperking mag worden opgelegd in het contact van de cliënt met de vertegenwoordiger, de inspectie of de justitiële autoriteiten. Die laatste is an sich bijzonder want volgens mij is het ook niet mogelijk om het contact met de advocaat niet te beperken, maar die wordt dan niet meer genoemd.
Als het gaat om termijnen dan dient deze zo kort mogelijk te zijn, maar niet langer dan drie maanden vanaf het moment van het nemen van de beslissing. Mocht binnen zes maanden na afloop van deze termijn voortzetting of een nieuwe dwangbehandeling nodig zijn dan kan dit slechts met een schriftelijke beslissing van de geneesheer-directeur. Deze geeft in de beslissing aan waarom alsnog het beoogde effect wordt verwacht. Het lijkt een beetje als de second opinion in de Bopz na zes maanden. Even een extra check om te waarborgen dat er niet zomaar van alles met de cliënt wordt gedaan. Ook bij de voortzetting dient iedereen zoals hierboven weer op de hoogte te worden gesteld van de inhoud van de beslissing en de mogelijkheden tot PVP, FVP en de klachtwaardigheid.
Middelen en maatregelen
Soms kan het opstarten van dwangbehandeling niet wachten en moet er direct worden ingegrepen. Dit is mogelijk op basis van artikel 9:8. Het is een beetje vergelijkbaar met artikel 39 van de Bopz, middelen en maatregelen. Middelen en maatregelen zoals in artikel 9:8 kunnen worden opgelegd als het zorgplan hier niet in voorziet en er een noodsituatie moet worden afgewend die door de cliënt wordt veroorzaakt. Belangrijk is wel dat het moet gaan om een noodsituatie die is ontstaan als gevolg van een psychische stoornis. Dit is in de praktijk soms lastig en wordt ook wel eens verward met gedrag van een cliënt dat niets met de stoornis te maken heeft. De zorgverantwoordelijke gaat over tot het nemen van een beslissing tot middelen en maatregelen, gelet op;
a. een aanzienlijk risico op ernstig nadeel voor betrokkene of anderen,
b. de veiligheid binnen de accommodatie,
c. de bescherming van rechten en vrijheden van anderen, of
d. de voorkoming van strafbare feiten.
Op zich is de keuze vrij ruim. Het probleem zit hem vaak in het causale verband met de psychische stoornis. Daar zal de zorgverantwoordelijke goed op moeten letten. Ook moet de zorgverantwoordelijke letten op de termijn, deze is namelijk beperkt tot maximaal drie dagen. Daarnaast zal de zorgverantwoordelijke een schriftelijke en gemotiveerde beslissing maken met daarin de vereisten van proportionaliteit, subsidiariteit, effectiviteit en veiligheid. Deze beslissing moet vervolgens worden verzonden naar de geneesheer-directeur waarbij ook de verwachte beëindiging komt te staan. Verder moet de zorgverantwoordelijke een mededeling aan de geneesheer-directeur doen indien de middelen en maatregelen niet binnen twaalf uur kunnen worden beëindigd. Ook hier geldt wederom dat vervolgens de geneesheer-directeur de cliënt, de vertegenwoordiger en de advocaat een afschrift van deze beslissing stuurt met daarbij de uitleg dat er een klacht kan worden ingediend en de PVP en de FVP kunnen worden geraadpleegd.
Je leest het al, de geneesheer-directeur moet van ongeveer elke beslissing op de hoogte zijn. Waarom wil de wetgever dit? Het probleem van deze administratieve last is er één die door de vereniging van psychiaters kenbaar is gemaakt aan het ministerie van VWS. Met name de maximale termijn van drie dagen is niet haalbaar. De werking van medicatie duurt over het algemeen langer dan drie dagen en er ontstaan problemen wanneer deze beslissingen aan het einde van de week worden genomen en er over moet worden gegaan op dwangbehandeling. Qua termijnen ook totaal niet te doen.
Overige beperkingen
Gelukkig heeft de wetgever aan artikel 40 Bopz niet veel getornd en is deze terug te vinden als artikel 9:9 in de nieuwe wet. Sterker nog, dit artikel is nu ook gemaakt voor cliënten die een vrijwillige interne titel hebben, namelijk de cliënten van lid 2. Voortaan dus geen toestemming meer vragen als je het bezoek, de bewegingsvrijheid of het gebruik van communicatiemiddelen wilt beperken. Uiteraard moeten daarbij wel de nodige formaliteiten in acht worden genomen. Zo moet dit noodzakelijk zijn ten behoeve van;
– vrees voor ernstige nadelige gevolgen voor de gezondheidstoestand van de cliënt, of;
– ter voorkoming van verstoring van de orde of voor de veiligheid in de instelling zoals in de huisregels is omschreven, of;
– ter voorkoming van strafbare feiten.
Deze beslissing dient wel te worden opgelegd door de zorgverantwoordelijke en ook hier gelden de vereisten van artikel 8:9 Wvggz (zie eerder). Uiteraard ook inclusief de nodige briefjes van de zorgverantwoordelijke en de geneesheer-directeur. Ik begrijp inmiddels wel de vermoeidheid van de zorgverantwoordelijke en de geneesheer-directeur. Dit is het zoveelste artikel waarbij er weer allerlei administratieve rompslomp komt kijken. En waar hebben we het over? Alsof deze beperkingen van dermate ernstig niveau zijn dat dit niet alleen door een zorgverantwoordelijke kan worden besloten. En het meest dodelijke artikel moet nog komen, namelijk….
In artikel 9:10 staat beschreven welke artikelen nog meer van toepassing zijn op de cliënten van lid 1. Dit noemen ze ook wel de gelaagde structuur van de wet. Juristen hebben geleerd hoe ze hier mee om moeten gaan, maar deze wet zou door ieder ander ook begrepen moeten worden. Helaas, dat is niet het geval. Welke artikelen nog meer van toepassing zijn?
Onderzoek bij gegrond vermoeden
Een stukje veiligheid is door wetgever toegevoegd aan deze wet. Artikel 8:14 geldt voor alle forensische cliënten, zowel lid 1 alsook lid 2 en toestemming heb je ook niet meer nodig. Waar gaat het artikel over? Bij artikel 8:14 is het mogelijk om, bij een gegrond vermoeden van aanwezigheid van voorwerpen die een cliënt niet bij zich mag hebben, en waarbij een noodsituatie voorkomen moet worden of een aanzienlijk risico op ernstige schade is, een beslissing te nemen tot onderzoek aan:
– lichaam of kleding (let op! Het is niet de bedoeling dat iemand hierbij uit de kleren gaat)
– woonruimte van een cliënt, wel bij voorkeur in het bijzijn van de cliënt
– poststukken van/voor cliënt, uiteraard wel in het bijzijn van de cliënt.
Lopen er twee cliënten op de afdeling geheimzinnig te doen en lijkt het alsof ze iets aan elkaar doorgeven wat niet is toegestaan, dan heb je dus op grond van artikel 8:14 een gegrond vermoeden dat zij iets bij zich dragen wat niet de bedoeling is. Ga je de cliënten vervolgens aan lichaam en kleding onderzoeken en vind je een mobieltje of iets anders wat onder contrabanden valt, dan bewaar je dit voor de cliënt. Is het iets dat in Nederland strafbaar is om bij je te hebben, dan handig je het over aan de politie.
De wetgever zou de wetgever niet zijn als hier niet ook een zooi aan administratieve lasten bij zou komen, dus moet in dit geval de zorgverantwoordelijke de beslissing gemotiveerd op schrift stellen, en vervolgens de geneesheer-directeur hierover inlichten. Vervolgens geeft de geneesheer-directeur de cliënt, de vertegenwoordiger en de advocaat een afschrift van deze beslissing en vertelt daarbij wat de klachtmogelijkheden zijn en dat er advies en bijstand van de PVP kan worden gevraagd. Overigens zou ik dit achteraf doen want cliënten hierover vooraf informeren is een beetje gek. Daarnaast verwacht ik niet dat je als zorgverantwoordelijke veel zult aantreffen als je cliënten vooraf verwittigt van hetgeen je van plan bent te gaan doen.
Andere artikelen die van toepassing zijn, kort door de bocht;
– 8:4 dossiervorming
– 8:15 opstellen huisregels
– 8:21 evaluatie zorgplan
– 8:22 uitleg justitiële en strafvorderlijke gegevens
– 8:23 taken openbaar ministerie vanuit deze wet
– 8:24 gegevensverstrekking aan Inspectie
– 8:25 verstrekking analyse aan Inpectie door zorgaanbieder
– 8:26, inzake in zelfbindingsverklaring door psychiater
– 8:27 gegevensverstrekking wanneer een cliënt is overleden
– 8:32 bewaren van gegevens voor de duur van twintig jaar door openbaar ministerie
– 8:33 vernietiging gegevens na termijn van 8:32
– hoofdstuk 11; Patiëntenvertrouwenspersoon
Klachtrecht
Een hoofdstuk wat ook van toepassing is op de forensische cliënten volgens artikel 9:10 is het klachtrecht van hoofdstuk 10. Deze is van toepassing op beslissingen die zijn genomen op grond van artikel 9:3 tot en met 9:9. En dan heb ik het niet alleen over de inhoud van de klacht maar ook de bijbehorende administratieve formaliteiten. Om het wat makkelijker te maken heeft het ministerie naar aanleiding van deze nieuwe wet wat informatieproducten geproduceerd om het wat makkelijker te maken. Makkelijker… right. Het zijn 87 documenten!!! En makkelijker is in dit geval de understatement of the year aangezien de inhoud niet te begrijpen is door de zorgaanbieder, laat staan door de cliënten. Nu zul je denken dat dan wel aan alles is gedacht, maar ook dat is niet het geval. Voor het gemak zijn de documenten die horen bij artikel 9:9 vergeten. Er wordt dan wel verwezen naar de producten van artikel 8:9 maar die zien vooral toe op de reguliere GGZ en niet het forensische gebied. Ik begrijp inmiddels de psychiaters en geneesheer-directeuren wel dat zij gek worden van al die administratieve rompslomp. En het erge is dat wanneer er een formuliertje of briefje ontbreekt, een klacht hierover gelijk gegrond wordt verklaard en de genomen beslissing wordt vernietigd. Een gevalletje plank misslaan lijkt mij, want op deze manier komt dit niet ten goede van de cliënt en al helemaal niet van de goede zorg.
Oké, ik had beloofd niet te klagen maar er moet me toch iets van het hart. Een minister heeft beslissingsbevoegdheid en inmiddels verwacht ik dan ook dat er hard wordt gewerkt aan herstelwetgeving zodat iedereen in de GGZ weer met plezier naar het werk kan en uiteindelijk minder administratieve lasten heeft. Helaas helaas… ondanks het luiden van de noodklok door de psychiaters heeft de minister laten weten wet herstelwetgeving niet eerder wordt verwacht dan juli 2021. Dit betekent nog anderhalf jaar ouwehoeren met het administratieve gedrocht van een wet, met alle gevolgen van dien. Als ik de minister van VWS was zou ik me kapot schamen door forensische instellingen zo te laten worstelen met deze wet. Mijn boodschap aan de minister is dan ook: Super Hugo de Jonge, dat je een einde hebt gemaakt aan de maagdenvlieshersteloperaties en kinderhuwelijken, maar kom eens een kijkje nemen in de keuken van de forensische GGZ en maak prioriteit van de herstelwetgeving Wvggz want wij smachten naar verbetering!
[1] 14 februari 2020, website NVvP, te vinden op https://www.nvvp.net/website/nieuws/2020/wvggz-zorgt-voor-chaos